様式第４号（第６条の２第２項関係）

二級
木造	建築士免許証書換え交付申請書	

〔記入上の注意〕　※印欄は記入せず，本籍の記載のある住民票の写しは，この申請前30日以内のものを添えてください。

私は，免許証（免許証明書）に記載された事項に変更を生じたので，茨城県建築士法施行細則（昭和26年茨城県規則第２号）第６条の２第２項の規定により，免許証の書換え交付を申請します。

写真
（縦4.5㎝×横3.5㎝）
１ 申請前６月以内に撮影した脱帽，正面，上半身，無背景のもの（裏面に氏名及び生年月日を記入すること。）をはり付けてください。）
２ 写真は免許証に転写されます。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

茨城県指定登録機関
一般社団法人茨城県建築士会会長　殿

	　	変更前	変更後		
	ふりがな
氏名	　	　		
	生年月日	　	　		
	登録番号	第　　　　　　　　号	　		
	登録年月日	年　　　月　　　日			
	変更年月日	　		
	変更の理由	　		
	※審査	　				
　

振替払込受付証明書（お客さま用）　貼付欄

※ここには原本を貼り付けてください。
※貼る前に必ずコピーをとり保管しておいてください。