様式第３号（第６条第１項関係）

　　　　　　　　　　　　　　二級
　　　　　　　　　　　　　　　　　建築士登録事項変更届
木造

　私は，この度登録事項に変更を生じたので，茨城県建築士法施行細則（昭和26年茨城県規則第２号）第６条第１項の規定により，届け出ます。

　　　　　　　年　　　月　　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
茨城県指定登録機関
一般社団法人茨城県建築士会会長	
殿	
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	　	従前の登録事項	登録の変更事項	　	
	ふりがな
氏名	　	　		
	生年月日	　	　		
	登録番号	第　　　　　　　　号			
	登録年月日	年　　　月　　　日　			
	変更年月日	　		
	変更理由	　		
	※審査