様式第４号（第６条の２第２項関係）

二級
木造	建築士免許証書換え交付申請書	

〔記入上の注意〕　※印欄は記入せず，本籍の記載のある住民票の写しは，この申請前30日以内のものを添えてください。
私は，免許証（免許証明書）に記載された事項に変更を生じたので，茨城県建築士法施行細則（昭和26年茨城県規則第２号）第６条の２第２項の規定により，免許証の書換え交付を申請します。	
　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	写真
(縦4.5cm×横3.5cm)
1　申請前６月以内に撮影した脱帽，正面，無背景のもの(裏面に氏名及び生年月日を記入すること。)をはり付けてください。
2　写真は免許証に転写されます。	　	
茨城県指定登録機関
一般社団法人茨城県建築士会会長	殿			
　			
　	
　	　	変更前	変更後	　	
	ふりがな
氏名	　	　		
	生年月日	　	　		
	登録番号	第　　　　　　　　号	　		
	登録年月日	年　　　月　　　日			
	変更年月日	　		
	変更の理由	　		
	※審査